-
応募フォーム
お手数ですが、ご応募の前にアンケートにお答えください!
●興味のあるのは、どの科目ですか…?
《形成外科》
ワキガ ほくろ あざ イボ 陥没乳頭 陥入爪 
傷跡・ケロイド 刺青除去

《皮膚科》
レーザー脱毛 医学電気脱毛 ニキビ・ニキビ跡 シミ・ソバカス 

《美容外科》
二重瞼 隆鼻 下顎形成 豊胸 自毛植毛 ピアス
フェイスリフト 脂肪吸引 脂肪溶解注射

《アンチエイジング科》
プラセンタ療法 ピーリング フォトフェイシャル 
コラーゲン・ヒアルロン酸注射 育毛・増毛 
ボトックス注射 点滴療法 遺伝子検査 

●美容形成クリニック利用のご経験(無回答でも結構です)
ある  ない

性別 男 
年齢 10代  20代  30代  40代  50代  その他

ご希望の身体部位
(いずれかひとつをお選びください)
両わき Vゾーン 男性医療レーザー脱毛
無料チケット送付先
(いずれかひとつをお選びください)
PCメール 携帯電話(DoCoMo)
携帯電話(AU) 携帯電話(Softbank)

メールアドレス
PCの方は無料チケットを印刷してご持参ください。携帯の方は無料チケット画像を受付でお示しください。

お名前(必須)
ふりがな(必須)
ご住所

漢字・ひらがな・カタカナは「全角」、英数字は「半角」でご入力ください


  

-
QRコードで簡単アクセス
QR
Copyright 2008 医療法人社団 芦屋ベンクリニック All Rights Reserved.